Sağlıklı Bilgiler

Tüp Bebek Tedavisinde İleri Teknikler

Yapay döllenme sonucu 1978 yılında   sezeryanla dünyaya getirilen  Louise Brown  ile dünyada ilk tüp bebek uygulaması olarak büyük bir çığır açmıştır.  Şu ana kadar tüp bebek yöntemiyle 5 milyon üzerinde çocuk dünyaya gelmiştir. “ Önceden çocuk yollarında hasar olduğu tespit edilen hastaların döllenme sorunu oluyordu. İlk defa annenin üreme yolları dışında tüp bebek laboratuarında dölleme ile embriyo anne rahmine yerleştirilerek yapıldı” 1992’den sonra yeni bir bakış açısı kazanılmıştır, mikro injeksiyon (ICSI) yöntemi ile sperm sorunu yaşayan erkeklere çözüm bulunmuş ve hatta spermi  bulunmayan erkeklere ait sperm testis biyopsileri ile bulunarak bu yöntem uygulanabilmektedir. Kadınların 35 yaş ve üstü yaşlarda olmalarıyla ya da daha erken yaşta  yumurta rezervlerinin bitmesi sonucu gebeliklerinde zorluklar oluşmaktadır. Erkeklerde de spermlerin gelişme sorunu yaşanmaktadır. Böyle vakalarda sağlıklı sperm elde edilemediği için sağlıklı gebelik oluşturulamıyor. Tüp bebek tedavisi uygulanan hastalarda hastanın tüm faktörleri ile ilgili olarak % 20 ile 60 arasında başarı elde edilmektedir. Tüp bebek merkezlerinin iyi organize olmaları ve kaliteli sisteme sahip olmaları  gerekmektedir. Uygulanan tedavilerin başarısının, tüp bebek merkezlerinin kullandıkları tekniklerin, ekipmanın, malzemelerin kalitesiyle bağlantılıdır ve en önemlisi de bu teknik ve ekipmanın kullanacak ekibin eğitimi ve profesyonelliği ile ilgilidir.

Çifte özel tedavi uygulaması

Tüp bebek tedavisinde bizim yıllar önceden başlayarak savunduğumuz bir konsepttir. Tüp bebek alanında çifte özel tedavi yöntemi uygulanmalıdır. Hastanın sosyal, psikolojik ve ekonomik durumu, geçirdiği hastalıklar değerlendirilmelidir. Kişilerin çift detaylı olarak değerlendirip kişiye özel tedavi uygulanmalıdır. Bu yöntem  “Hasta Dostu” tedavi yönteminin temelini oluşturmaktadır. Hasta dostu tedavi yöntemiyle hastaya en az yan etki, en az maliyet  ve en yüksek  başarı sağlanmaktadır. Bilimsel uygulamaları, teknik gelişmelerle paralel bir şekilde yürütmek gereklidir.

Tüp bebek uygulamasından önce alternatif yollar denenmeli 

Tüp bebek uygulaması ile ilgili olarak hastaların genetik incelenmesi ve  bağışıklık sistemleri, rahim içi yapısı incelenerek teşhis ve tedavisi yapılmaktadır. Bu yöntemle tüp bebek adaylarına ön hazırlık uygulanmaktadır. Yapılan inceleme sonunda teşhis konulmaktadır ve böylece tüp bebek tedavisinde başarı oranı yükselmektedir. Kadında kistleşme ve erkekte sperm sorunlarına göre  tedavi uygulanmaktadır. Ülkemizde kaliteli tedavi uygulayan dünya standartlarında merkezler bulunmaktadır. Tüp bebek teşhisi konan hastaların ümitlerini gerçekleştirmek, sağlıklı çocuk dünyaya getirmelerini sağlamak hekimlerin görevidir. Bu uygulamaları geniş kitlelere yaygınlaştırmak gerekmektedir. Yaklaşık 3 milyon çift kısırlık sorunu yaşamaktadır. Kısırlık sorunu yaşayan her çifte tüp bebek tedavisi uygulanmamalıdır, özellikle daha az sorunu olan çiftelerin  aşılama, yumurtlama tedavisi gibi alternatif yolların denenmesi gereklidir. Bazı çiftlere uygulanacak bir ameliyat ile, ki endoskopik cerrahide çok ileri bir noktadayız, son derece iyi sonuçlar alınabilir ve böylelikle kalıcı çözümler sunulabilmektedir.

Fazla sayıda yumurta elde edilmesi, fazla sayıda embriyo elde edilmesi her zaman başarı kriteri değil kimi zaman bilakis başarısızlık kriteridir. Fazla sayıda embriyo transferi ise kesinlikle tercih edilmemelidir. 

Tüp bebek tedavisi bir bütündür, hastaya uygulanacak tedavi yönteminin seçiminden ilaç uygulamalarına kadar her çalışmanın iyi değerlendirilmesi gerekir. Döllenmenin başarılı olması ve kaliteli embriyo gelişiminin oluşturulması hayati önem taşımaktadır. Kaliteli embriyonun gelişmesi için laboratuarlarda çifte özel organizasyonlar yapılmaktadır. Özellikle kaliteli embriyo geliştikten sonra çok fazla embriyonun rahim içine konulmasıyla elde edilen çoğul gebelikler de önemli sorun yaratmaktadır. Özellikle üçüz gebelikler başarıdan ziyade bir başarısızlık kriteri olarak görülmektedir. Çünkü bu gebeliklerde erken doğumlar olmakta ve bunda dolayı  çocuk kaybı oranları yükselmektedir. Çok fazla embriyo transferi tercih edilmemektedir.

İn-vitro maturasyon (IVM) : ilaçsız tüp bebek yöntemi 

IVM tüp bebek teknolojilerinde çığır açan önemli ve yeni bir yöntemdir. Yeni bir yöntemdir fakat kendisini tıbbi olarak ispat etmiş, güvenilir bir yöntemdir. Dünyada şu anda bu yöntem ile doğan 1000 üzerinde bebek vardır. Bu bebeklerde herhangi bir sağlık sorunu ve genetik bir problem de tespit edilmemiştir. 

IVM dünyada az sayıda saygın merkezde uygulanmaktadır. Diğer rutin tüp bebek yöntemlerine göre daha üst düzey bir teknoloji, profesyonellik ve yoğun uğraş, sabır gerektirdiği için tüm merkezlerde henüz yoğun uygulamaya geçmemiştir.

Tanım olarak; herhangi bir yumurtlama tedavisi için uygulanan enjeksiyonlar verilmeksizin, yumurtalıklardan ufak yani olgunlaşmamış yumurtaların alınıp laboratuar koşullarında olgunlaştırılması (bu aşama 24-48 saat almaktadır) olgunlaşan yumurtalara mikroenjeksiyon yöntemi ile spermin enjekte edilmesi sonucu embriyoların elde edilerek transferi anlamına gelmektedir.

Hasta için 3 çok önemli avantajı bulunmaktadır. Bunlar;

1-    herhangi bir yumurtalama enjeksiyonu kullanılmadığından maddi olarak çok daha avantajlıdır

2-    yumurtlamayı artırıcı tedavilerin yan etkisinden arındırılmış bir yöntemdir yani tüp bebek tedavilerinde zaman zaman hayatı tehdit edebilecek boyuta varabilen aşırı uyarılma yani hiperstimülasyon olmamaktadır

3-    daha kolaylıkla, daha az sayıda ultrason, daha az sayıda kontrol ile hastalara sunulabilmektedir.

IVM tekniği ile elde edilen embriyolar aynen normal tüp bebek tekniklerinde olduğu gibi, genetik tanı yani PGD ile analiz edilebilmekte, ileri evre transfer yani blastosist transferi yapılabilmekte, tedaviden artan embriyolar daha sonra kullanılmak üzere saklanabilmekte yani dondurulabilmektedir.

Kliniğimizde IVM tekniğini başarı ile uygulanmaktadır ve hasta seçimine özen göstererek farklı grup hastalarda oldukça kabul edilir gebelik hızlarına ulaşılmaktadır. Türkiye’de önemli bir ilk olarak başlatılan IVM tekniği yıllardır yapılmaktadır.  Bu teknikle elde edilip dondurulan ve daha sonra bu dondurulmuş embriyolar çözülerek de gebelik elde edilmiş ve sağlıklı doğum sağlanmıştır, bu vaka ile de Avrupa’da da önemli bir başarıya imza atılmıştır.

ERKEK İNFERTİLİTESİNDE EN SON TANI ve TEDAVİ TEKNİKLERİ:

İnfertilite vakaları analiz edildiğinde önemli bir oranda erkek faktörü dikkat çekmektedir. Erkek infertilitesinin analizi, kullanılan teşhis ve tedavi yöntemleri hızla ilerlemekte ve birçok çifte olumlu sonuçlar verilebilmektedir. Erkek faktörü değerlendirilirken temel analiz sperm örneğinin incelenmesidir. Sperm sayısı, hareket kabiliyeti, spermin dölleme yeteneği ve gerekli vakalarda genetik analizi önemlidir. Sayısal düşüklük, hareket oranı düşüklüğü yada tam hareketsizlik, şekil bozuklukları ve sperm örneğinde genetik olarak DNA kırıklarının yoğun olması infertilite nedenleridir. Günümüzde çevresel faktörler, çalışma şartlarında maruz kalınan birçok toksik madde, sigara, erkek yaşının ilerlemesi sperm kalitesini düşürmektedir.

Tedavi öncesi erkeğin iyi analizi önemlidir. Bazı vakalara özel antioksidan ve vitamin tedavisi gerekli olabilir. Bazı daha ciddi vakalarda da hormon tedavisi ve sperm yapımının uyarılması gerekli olabilir.

Günümüzde tedavide zorlanılan grup içinde; sperm sayısı çok düşük ve kalitesiz olan vakalar ve hiç sperm olmayan azospermi vakalarıdır. Şiddetli erkek faktöründe Tüp Bebek Teknikleri içerisinde ICSI yani mikroenjeksiyon önemli bir çığır açmış ve birçok vakada çözüm getirmiştir. Fakat ilerlemeler bununla son bulmamıştır. Sonuç olarak mikroenjeksiyon tekniğinde her bir yumurta içerisine bir sperm enjekte edilmektedir. Seçilen sperm kalitesi direkt olarak tedavi sonucunu etkilemektedir. Bu seçim ile ilgili ’de uygulanan son gelişmeler ve teknikler şu şekildedir:

IMSI (high magnification ICSI = büyük biyütmeli mikroenjeksiyon

Şiddetli erkek faktörü olan infertil çiftlerde uygulamaya giren son derece etkin olan bir yöntemdir. Bu yöntem henüz yeni bir uygulamadır ve dünyanın seçkin birkaç merkezinde uygulanmaktadır. Yeni olmasının yanında sonuçları net şekilde değerlendirilmiş ve etkinliği kanıtlanmıştır. Mikroenjeksiyon işleminde kullanılacak spermin en ileri teknolojik imkanlar ile binlerce kat büyütülerek incelenmesini ve böylelikle en iyi spermin seçilmesini sağlamaktadır. Bu işlem için özellikli bir mikroskop kullanılmaktadır. Bu özel mikroskop ciddi maddi yatırım gerektirmesinin yanı sıra kullanımı için belirgin bir eğitim sürecine ve deneyime ihtiyaç vardır.

Mikroenjeksiyon işleminde her bir olgun kadın yumurtası bir adet sperm ile döllenmektedir. Embriyo kalitesini belirleyen yumurta ve sperm kalitesidir. Döllemede kullanılacak spermin seçimi de hayati önemlidir. Eğer sperm dölleme kapasitesi en iyi olan ve genetik olarak en kaliteli sperm seçilirse işlemde döllenme oranı yüksek, embriyo kalitesi yüksek, gebelik oranı yüksek ve gebelik kaybı oranı düşük olmaktadır.

iddetli sperm sorunu olan vakalarda IMSI kullanılmaktadır. Normal mikroenjeksiyon sisteminde sperm 100 ila 400 kat büyütülerek seçilmektedir. Büyük büyütmeli mikroenjeksiyon yani IMSI’de spermler 1600 ila 7000 kata kadar büyütülerek son derece titiz ve sperm başındaki bazı özellikler detayla incelenerek seçilmekte ve mikroenjeksiyon uygulanmaktadır.

MİKROENJEKSİYON TEKNİĞİ İLE ELDE EDİLEN GEBELİKLER: 

Tüp bebek tekniklerinde başlıca risklerden birisi çoğul gebeliktir. Çoğul gebelikler gebelik içindeki getirdiği sağlık sorunları (gebelik hipertansiyonu, gebelik şekeri, bebeklerde bazı anomalilerde artış gibi) ve özelliklede erken doğum ve bebeklerin kaybı yada uzun dönem bazı kalıcı yada geçici yarattığı sekeller ile son derece önemlidir. Bu nedenle bir tüp bebek merkezinin başarısı aslında sağlıklı bebekle eve gitme oranı ve tekiz gebelik oranıdır. Bu arada unutmamak gereken nokta tabi ki günümüzde ilerlemiş yenidoğan bakım kalitesine bağlı olarak çoğul gebeliklerin doğum sonuçlarında oldukça yüz güldürücü sonuçlar alınmaktadır. 

Tüp bebek gebeliklerinde; vaka serilerinin analizlerine göre anomali oranında belirgin artış görülmemektedir. Fakat infertilite altında yatan özellikle de şiddetli erkek faktörü vakalarında babadan oğla bazı sıkıntılar geçebilmektedir. Çoğul gebelikler dışarıda tutulursa tekiz gebelik sonuçları değerlendirildiğinde, doğum zamanları, doğum kiloları, yenidoğan komplikasyonları açısından normal gebeliklere göre fark görülmemektedir.

Anne adayının yaşı değerlendirilerek normal yolla elde edilen gebelikler gibi tüp bebek gebelik izleminde de genetik tarama testleri uygulanmalıdır. Bunlar; ense kalınlığı, ikili ve üçlü tarama testleri, gereken vakalarda amniyosentez ve koryon villus biyopsisi yapılabilir. Baz yüksek riskli çiftlerde (aile hikayesi ve eşlerin genetik bir rahatsızlık taşıyıcısı yada hastası olmaları gibi) tüp bebek tekniklerinde PGD (preimplantasyon tanı) ile genetik ayıklama ve hatta bazı spesifik hastalıklarda gen haritası çıkarılıp, bu genin taramasına bağlı seçilmiş sağlıklı gebelikler elde edilebilir. Bu sayede  kendiliğinden sağlıklı gebelik elde edilemeyen birçok vakada önemli bir açılım sağlanmaktadır.